코드

성명

운전면허증 번호 또는 신분증 번호

차량번호

보험사

전화번호

보험사 신고 번호

A

B

C

사고 형태

1. 후미추돌

2. 역주행

3. 후진사고

4. 밀림사고

5. 개문사고

6. 교통신호 위반

7. 양보의무 위반

8. 법에 의거해 100% 과실 책임을 지는 기타 상황

상황 설명:

9. 쌍방 각 50% 과실 책임을 지는 상황

상황 설명:

피해 및 물품 파손 상황 

사고 관계자 책임 범위

A측 책임 범위

B측 책임 범위

C측 책임 범위

1. 100% 과실 책임

2. 각 50% 과실 책임

3. 무책임

1. 100% 과실 책임

2. 각 50% 과실 책임

3. 무책임

1. 100% 과실 책임

2. 각 50% 과실 책임

3. 무책임

위 기재사항이 사실과 다름이 없음을 확인하며, 사실이 아닐 경우 법적 책임을 진다.

A 서명:                        B서명:                 C서명:

보상 상황

보험 청구를 자발적으로 포기할 경우, 자체 합의 해결 방안은 다음과 같다.

A 서명:                        B서명:                 C서명: