지난 8월 12일, 장스(张实) 베이징 푸후이젠캉바오(北京普惠健康保) 메인 운영 플랫폼인 '이두윈(医渡云)' CEO, 둥위(董钰) 베이징 푸후이젠캉바오 프로젝트 제품팀 팀장 등이 '베이징 푸후이젠캉바오'에 대해 설명하여 질문에 답했다.

Q: 베이징 푸후이젠캉바오의 '보혜(普惠, 보편적 혜택)'는 어떻게 이루어 집니까?

A: '베이징 푸후이젠캉바오'는 베이징 의료보험 가입자라면 누구나 보험에 가입할 수 있으며, 연령, 직업, 호적, 과거 병력에 관계없이 특정 과거력도 보험에 가입할 수 있고 보상도 받을 수 있습니다. 악성종양, 간·신장질환 등 5가지 특정 과거력 환자와 무질환자의 차별화된 배상은 일반적 상업보험으로 할 수 없는 것입니다. 이 밖에 B형 간염, 유선결절, 자궁 근종 등 기타 질환은 보상 조건에 부합할 시 무질환자의 기준으로 보상 받을 수 있으며 더 많은 환자에게 혜택이 주어지는 것을 '보(普)'라고 볼 수 있습니다.

60세 남성을 예를 들면 일반 상업 100만 의료보험에 가입할 경우 1년 보험료가 1,000위안이 넘을 수 있는데 베이징 푸후이젠캉바오는 노인이나 어린이를 막론하고 1년에 195위안, 즉 매일 6마오(毛，인민폐 단위) 미만이며 최고 300만 위안까지 보장되는 것을 '혜(惠)'라고 볼 수 있습니다.

Q: 건강한 사람과 특정 과거력 환자의 결산 비율은 어떤 차이가 있습니까?

A: '베이징 푸후이젠캉바오'의 가장 큰 특징은 건강한 사람들과 5가지 특정 과거력 환자들 모두 가입하여 보상 받을 수 있지만, 결산 비율과 배상 기준에는 약간의 차이가 있다는 것입니다.

예를 들면, 의료보험 범위 내의 중질환 결산 기준 이상의 부분에 대해 무질환자는 80% 기준으로 결산을 하며, 특정 과거력 결산 비율이 40%입니다. 의료보험 범위 외 자기 부담 부분의 경우 무질환자의 배상 면제액은 2만 위안에 결산 비율은 70%이며, 특정 과거력 환자들의 배상 면제액은 4만 위안에 보상 비율은 35%입니다. 100가지 국내외 특별 약품 결산의 경우 무질환자의 배상 면제액은 2만 위안이고 결산 비율은 60%, 특정 과거력은 4만 위안, 30%의 배상 면제액입니다.

'보혜' 두 글자에 맞춰 '베이징 푸후이젠캉바오'는 건강검진 중 발견된 결절 등의 경우에도 보상이 가능합니다. 일반 상업보험은 보험 책임에 포함되지 않고 배상 불가 범위로 판정 받는 경우가 많습니다. '베이징 푸후이젠캉바오'는 보험에 가입할 수 있으며, 5가지 특정 과거력 환자는 배상 면제액과 결산 비율에서 건강한 사람과 차이가 있습니다.

Q: 직장에 추가 의료보험이 있는데 '베이징 푸후이젠캉바오'와 서로 충돌이 됩니까?

A: 충돌되지 않고 둘 다 동시에 가입할 수 있습니다. 우선, 직장 추가 의료보험을 통해 베이징 푸후이젠캉바오 보상 면제액도 함께 면제 받을 수 있습니다. 예산 제한으로 인해 직장 내 추가 의료보험은 외래진료와 입원의 '자기부담금 1(自付一)'를 부담하지만, '자기부담금 2(自付二)'와 '자비' 비용을 포괄하지 않으며, 특별 약품 보장과 '부가 서비스'는 직장 내 추가 의료보험에 별로 들어 있지 않습니다.

이 외에 회사의 추가 의료보험은 일반 외래진료 보장 한도는 1만에서 2만 위안인데 입원의 보장 한도는 5만 위안 정도입니다. 이에 비해 300만 위안에 달하는 '베이징 푸후이젠캉바오'의 보장 한도는 많은 가입자들을 안심시킬 수 있으며, 이에 따라 직장의 추가 의료보험과 '베이징 푸후이젠캉바오'를 함께 배치해 의료비 부담 문제를 잘 해결할 수 있습니다.

Q: '베이징 푸후이젠캉'은 어떻게 가입합니까? 가입한 후 보험금 청구 방법은?

A: 공식 지정된 가입 플랫폼인 '베이징 푸후이젠캉바오' 위챗 공식 계정 메인 페이지 하단 메뉴판의 '보험 가입 입구(投保入口)-개인 보험 가입(个人参保)'을 클릭하면 온라인으로 가입할 수 있습니다.

'베이징 푸후이젠캉바오'는 의료보험과의 긴밀한 연결을 이루게 되며, 모든 의료보험 범위 내의 결산은 증빙서류를 더 준비할 필요가 없습니다. 의료보험 범위 내에서는 중질환 보험 표준과 동기화되어 있으며, '베이징 푸후이젠캉바오'의 매년 결산 표준은 의료보험 표준에 따라 다릅니다. 베이징 기본 의료보험 중질환 결산의 동시에 직접적으로 배상을 완료할 수 있는 원스톱 결제가 이뤄지는 것입니다. 연간 누계 결산 횟수에 제한이 없으며, 배상 면제액 이상에 달하면 결산할 수 있습니다.

'베이징 푸후이젠캉바오'에 포함된 자기 부담 부분은 '베이징 푸후이젠캉바오' 위챗 공식 계정 배상청구 서비스 입구(보험 가입 기간이 끝나면 메뉴판에 배상 경로를 업데이트)를 통해 배상 신청할 수 있으며, 자기 부담 부분의 영수증을 사진으로 촬영하여 올리면 담당 직원이 연락해 배상 청구 서류를 확인하고 신속 처리를 할 수 있습니다.

특별 약품 부분은 특별 약품 배상을 신청한 모든 보험 가입자가 '베이징 푸후이젠캉바오' 위챗 공식 계정으로 통해 배상 받을 수 있습니다. 베이징에는 같은 책임 하에 19개의 지정 약국이 있습니다. 지정 약국에서 가입자는 자신이 부담하는 금액만 내면 약의 처방을 받을 수 있습니다. 지정 약국 리스트는 '베이징 푸후이젠캉바오' 위챗의 '보장 안내'에서 확인할 수 있습니다.

Q: '베이징 푸후이젠캉바오' 배상 면제액을 왜 설정합니까? 배상 면제액을 낮출 수 있습니까?

A: 시중에 흔히 볼 수 있는 100만 의료보험과 기타 도시의 혜민(惠民) 보험이 대부분 배상 면제액이 설정하고 있는데 '베이징 푸후이젠캉바오'는 예외적인 것이 아니라 배상 면제액이 다를 뿐입니다.

'베이징 푸후이젠캉바오'의 배상 면제액 설정은 주로 다음 두 가지 이유에서 나온 것입니다. 첫째, 배상 비율을 낮추고 보험료를 더 저렴하게 하는 것입니다. 특정 과거력 환자에 대해 배상 면제액을 높이는 것도 이 때문입니다. '베이징 푸후이젠캉바오' 특정 과거력 보험에 가입할 수 있으며, 배상 받을 수 있고, 무질환 그룹과 차별화된 보장을 형성하여 더 많은 환자군에 혜택이 따르며 면제액을 낮추면 보험료가 그만큼 높아야 합니다. 둘째, 중질환 위험을 막습니다. 대부분 가정들이 부담할 수 있도록 2～4만 위안의 면제액을 설정했습니다.

주의해야 할 것은 '베이징 푸후이젠캉바오'의 배상 면제액은 한 번의 입원에 따라 계산하는 것이 아니라 연간 누계입니다. 만약 보험 가입자가 한 보험 계약 연도에 여러 차례 외래 진료나 입원 치료를 받으면 배상 면제액은 보험 계약 연도의 누계로 계산하게 됩니다. 

원문 출처: 베이징일보 클라이언트